Кровотечения. Причины и методы профилактики

Многих будущих мам пугает кровь в родах, а рассказы о родах, снабженные эмоциональным » с меня столько крови вылилось!» нервируют будущих мам. Давайте поговорим о том, зачем нужна вообще кровь в родах и какие механизмы её остановки.

Во время родов область плаценты не сокращается. Специальные гормоны блокируют рецепторы плацентарной площадки: вся матка сокращается, а плацента — нет. Когда рождается ребёнок, матка начинает сокращаться целиком. Есть теория, что толчком к этому служит «опустошение» плаценты (при перетекании крови из неё в ребёнка) и изменение внутреннего давления в матке.

В результате сокращения плацента начинает отслаиваться от стенки матки. В идеале она отслаивается из центра (как на рисунках слева). Кровь начинает капать в это пространство и гидравлически отдавливает плаценту от стенки матки, в результате чего она выходит. Кровопотеря при этом довольно небольшая, мл 100-200 (до 0,3% массы тела женщины, редко — 0,5). В худшем случае (но это всё равно вариант нормы) плацента отделяется с краю. Тогда кровь вытекает наружу и нет гидравлического выдавливания, она отделяется только за счёт сокращений матки. И в этом случае может быть небольшая кровопотеря, но чаще она всё-таки больше, чем в первом случае.

А теперь о кровотечениях. Причины их, для лёгкости запоминания, назвали «правилом 4-х Т»:
Первое «Т» — это «тонус». Знаменитые гипотонические кровотечения. Матка в родах — это мышца. И гипотония возникает тогда, когда мышца устала. Почему она может устать:

длительные роды (длительные — это больше 18-20 часов, а не 6-8 часов, как пишут мамы на форуме).
крупный плод и относительно узкий таз
стимуляция окситоцином (когда лошадь хлещут плетьми, она бежит быстрее, но потом в какой-то момент падает и дохнет. Кроме того, при введении окситоцина извне по механизму обратной связи перестаёт вырабатываться собственный окситоцин)
эпидуральная анестезия (она нарушает обратную связь между маткой и мозгом, в результате чего матка просто «перестаёт понимать», что нужно сокращаться)
длительные потуги (при первых родах, при неудобной позе роженицы, при дистоции плеч и т. п.)
многоплодие, многоводие (когда матка перерастягивается и нарушается проведение импульса по нервным волокнам)
физическое истощение женщины (она голодала, не спала перед родами и т. п.)
крупная или множественная миома матки (миоматозный узел не сокращается и тем самым нарушает все сокращения остальной матки) перерастяжение матки у многорожавших.

Соответственно, когда что-нибудь из этого есть, мы боимся гипотонических кровотечений. «Спасаются» от них окситоцином. Домашние акушерки Канады и Австралии тоже лечат такие кровотечения окситоцином. И, в принципе, они не видят в кровотечениях особой проблемы, т. к. в нормальных родах риск кровотечения — около 5%, а массированного кровотечения — и того меньше.
Если окситоцин не помог (а не помочь он может, в основном при использовании его до этого в родах, причину я объяснила выше) — там уже проводят более радикальные меры: массаж матки на кулаке, тампонаду, перевязывание маточных артерий, удаление матки. Естественно, это всё можно сделать только в условиях операционной.

Вторая «Т» — это «ткань», т. е. задержка частей последа.
С какого перепугу плацента и другие плодные оболочки вдруг не захотят выходить?

рубцы на матке (после кесарева и любых других операций, абортов, любых выскабливаний, выкидышей с выскабливанием)
нарушение инвазии трофобласта (при гормональной терапии выкидышей)
насильственное отделение не до конца отделившейся плаценты,
по моим наблюдениям, у многорожавших женщин плацента отделяется медленнее, поэтому для них особенно важно, если нет кровотечения, дождаться самостоятельного отделения плаценты, иначе у них повышен риск субинволюции матки.
Эту «Т» легче профилактировать. Если же аборты-операции-дёрганье плаценты произошло, то иногда помогает тот же окситоцин (он выдавливает части последа), либо приходится выскабливать матку (или удалять её, если плацента совсем уж глубоко вросла).

Третья «Т» — это «травма». Чаще всего она касается шейки матки и промежности.
Причины травм:

слишком быстрые роды (в т. ч. и стимулированные)
слишком крупный ребёнок
неудобная поза в родах (на спине риск травмы во много раз выше, т. к. выходящий младенец давит на промежность, разрывая её кзади)
искусственно-вызванные травмы (растягивание шейки матки руками, эпизиотомия, наложение акушерских щипцов).
Тут всё просто: зашиваем место травмы, и кровотечение прекращается.

И четвёрая «Т» — это «тромбин», т. е. кровотечение, связанное с нарушением свёртываемости крови.
Это нарушение может быть:

врождённым (и об этом обычно женщина либо знает до беременности, либо узнаёт в процессе беременности, во время обследования),
ятрогенным (т. е. вызванным медикаментозными вмешательствами: многочисленными гепаринами-аспиринами-курантилами во время беременности).
Лечится оно инъекциями веществ, улучшающих свёртываемость крови, переливанием крови. Но проще выявить эти особенности на обследовании во время беременности и профилактировать их. Иногда вторичная гипокоагуляция возникает при обильном кровотечении, вызванном другими факторами (когда истощаются механизмы борьбы с кровотечением).